(利合管委[2008]3号)

    第一章    总    则
    第一条　为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我市农村经济社会发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《湖北省新型农村合作医疗制度建设管理规范》，制定本实施办法。
    第二条　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
    第三条　新型农村合作医疗制度坚持自愿参加，多方筹资；以收定支、保障适度；大病统筹、小病补偿；公开公正、平等享有；科学管理、民主监督的原则。
    第四条　户籍在本市的农村居民参加新型农村合作医疗适用本办法。
    第五条　新型农村合作医疗实行市办，市、乡镇（办事处、开发区，下同）共管体制，以市为单位管理大病住院统筹基金，以乡镇为单位管理门诊医疗基金。

    第二章    组织管理

    第六条　市、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会及其办公室，村成立农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，属全额拨款事业单位。负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员待遇和工作经费全额纳入市政府年度财政预算。
    二级以上定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受市合管办业务管理与监督。
    第七条　市新型农村合作医疗管理委员会职责：
负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。
    （一）组织宣传发动工作，引导农民参加新型农村合作医疗；
    （二）制定新型农村合作医疗发展规划和工作计划；
    （三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项规章制度，包括新型农村合作医疗管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；
    （四）确定农民参加新型农村合作医疗的个人缴费标准，组织收缴合作医疗资金；
    （五）保证新型农村合作医疗基金在财政部门指定的代理银行专户储存，保证专账管理、专款专用；
    （六）检查、监督新型农村合作医疗资金的筹集和管理，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金封闭运行与收支平衡；
    （七）协调解决新型农村合作医疗运行中出现的问题，确保基金合理补偿参合农民的医疗费用；
    （八）建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，检查、督促新型农村合作医疗信息工作；
    （九）进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规行为；
    （十）定期向同级党委、人大、政府等汇报工作，主动接受监督。
    市合管办的职责：
    （一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
    （二）制定相关配套管理措施；
    （三）协助有关部门筹集、管理农村合作医疗基金；
    （四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
    （五）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，对定点医疗机构服务质量和费用水平进行监管；
    （六）负责医疗费用的核销工作； 
    （七）为参合农民提供咨询服务；
    （八）制定新型农村合作医疗的有关卡、证、表、册；
    （九）建立新型合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报合作医疗信息，做好文书档案管理工作；
    （十）定期向市新型农村合作医疗管理委员会报告工作，承办上级交办的其他工作。
市合管办向各乡镇派医疗和财务审核员，办公地点在乡镇人民政府机关。审核员负责辖区内门诊医疗费用的审核和信息录入工作，对住院医疗费用进行初审，对定点医疗机构服务质量和参合农民利用医疗服务行为进行监管，协助筹集和管理合作医疗基金。
    乡镇新型农村合作医疗管理委员会职责：
    负责辖区内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、监督等工作。
    （一）宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施办法，组织发动农民参加新型农村合作医疗；
    （二）积极引导农民自愿参加新型农村合作医疗，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入新型农村合作医疗基金专用账户；
    （三）负责组织合作医疗证件发放工作；
    （四）协调解决新型农村合作医疗运行中出现的问题，确保参合农民的医疗费用得到合理补偿；
    （五）负责辖区内新型农村合作医疗的日常工作；
    （六）负责辖区内定点医疗单位的管理和参合农民利用医疗服务的监督。
乡镇合管办的主要职责：
    （一）在乡镇合作医疗管理委员会的领导下，开展宣传动员、基金收缴、参合农民的信息录入和证件发放工作；
    （二）及时收集、整理、上报合作医疗相关信息资料；具体负责合作医疗管理的日常工作；
    （三）负责门诊补偿费用的审核和资料录入，对住院补偿费用进行初审，建立参合农民医疗费用补偿台账，定期向社会公示基金收支和使用情况；
    （四）检查、监督乡、村两级定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗规章制度情况；
    （五）做好参合农民住院补偿回访，调查、处理新型农村合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等；
    （六）负责将本乡镇（办事处）参合农民住院补偿情况按月公示到村组。
    村新型农村合作医疗管理小组职责：
    （一）负责宣传新型农村合作医疗政策和实施办法；
    （二）动员、组织农民参加新型农村合作医疗;
    （三）协助做好农民参合资金的收缴和发证工作；
    （四）收集、登记参合农民基本信息，保证基本信息准确、完整，及时将基本信息报乡镇合管办;
    （五）把基金筹集和使用情况列入村务公开的范畴，负责每月公示参合农民住院补偿情况；
    （六）监督定点医疗机构服务行为和参合农民利用医疗服务行为。
    定点医疗机构职责：
    （一）贯彻落实新型农村合作医疗的规章制度，接受党委、人大、政府、政协、市（乡）合管办、参合农民及社会各界监督；
    （二）抓好本单位及所辖医疗机构的基础设施建设和业务建设，提高服务能力和服务质量，满足农民防病治病的需要，为参合农民提供优质价廉的医疗服务；
    （三）协助开展新型农村合作医疗政策的宣传；
    （四）对本单位合理治疗、合理检查、合理用药以及收费进行自审；负责辖区内定点门诊的监管；
    （五）对病人进行身份认定、对参合农民医疗费用进行直接补偿，乡镇定点医疗机构负责对参合农民患者市外就医费用的审核报销；
    （六）负责新型农村合作医疗信息的采集，及时上报医疗费用补偿资料及相关信息资料；
    （七）做好医疗服务价格及药品价格公示，每月公示参合农民在本单位的就诊补偿情况等，做好合作医疗信息反馈工作，为制定合作医疗政策提供依据；
    （八）按时完成市（乡）合管办交办的其他工作。
    第八条　市财政、卫生、民政、农业、公安、发改、民宗、扶贫开发、广播电视、审计、监察、农村信用合作社、食品与药品监督管理等部门应当依照有关规定，按照部门职责，共同做好农村合作医疗工作。

    第三章    参合农民的权利和义务

    第九条　户口在本市的农村居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。
    第十条　农村居民参加新型农村合作医疗必须以户为单位。在履行交费义务后，乡镇合作医疗经办机构发给《利川市新型农村合作医疗证》。新型农村合作医疗证实行一年一证，住院者需凭当年有效证件就诊。
    第十一条　参合农民享有规定的服务和医疗费用补偿，对新型农村合作医疗有监督的权利。
    第十二条　参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
    第十三条　参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内书面报告所在乡镇（办）合管办和公安派出机构，乡镇合管办在接到报告之日起7日内凭公安部门出具的户籍注销证明到市合管办办理注销手续。

    第四章    基金的筹集与管理

    第十四条　新型农村合作医疗基金的筹集标准为：各级财政补助80元，参合农民个人缴纳20元（2008年为10元）。
鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。
    第十五条　农村五保户个人应缴纳的全部资金从税费改革转移支付经费中列支，农村低保户(含农村特困户)个人缴纳的全部资金从医疗救助资金中列支，特困优抚对象应缴全部资金从优抚经费中列支。
    第十六条　新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所负责收缴，并按规定上划到市新型农村合作医疗基金专户。合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，封闭运行，收支平衡、结余转用、利息滚存。
    第十七条　市财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。市财政局、市信用联社要保证及时足额拨付新型农村合作医疗基金。
    第十八条　新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年11月底前向参合农民收缴下一年度合作医疗基金，不能逾期补缴，也不得要求退还已缴纳的合作医疗基金。

    第五章   基金的使用

    第十九条　新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金和风险基金。2008年住院医疗基金人平78元，门诊医疗基金人平10元，风险基金人平2元。市合作医疗管理委员会可根据本年度筹资和基金运行情况，对下一年度基金分配作适当调整。
    第二十条　当年结余的住院医疗基金，可进行大病二次补偿,也可转入下年度大病补偿基金，或部分滚入风险基金。
    第二十一条　在出现因人为不可抗拒的因素导致当年大病人数异常增加等原因，使得合作医疗基金入不敷出时，方可动用风险基金。
    第二十二条　参合农民门诊补偿费用按每人每年10元标准划入门诊家庭账户，以户为单位包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户余额，年末有结余的可转入下一年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
    第二十三条　参合农民因病住院治疗，可获得基本医疗范围内的药费、床位费、手术费、治疗费及常规影像检查（B超、心电图、放射）、临床医学检验以及经审批同意的大型检查、特殊治疗等费用的补偿。
    第二十四条　住院医疗费用补偿设立起付线和封顶线。定点医疗机构的起付线标准为：一级医院50元，二级医院200元，三级医院500元；州内市外（县乡两级非营利性医疗机构）非定点医疗机构同本市同级别医疗机构起付线相同；州外非定点医疗机构的起付线标准为：二级及二级以下医院200元，三级医院500元。封顶线标准为30000元。参合农民在当年内个人累计报销费用总额不得超过封顶线。
    纳入民政部门管理的农村五保户、农村低保户、特困优抚对象凭民政部门颁发的有效证件实行零起付线。
    第二十五条　参合农民住院医疗费用，起付线以下部分由个人承担；起付线以上属补偿范围内的部分，按以下比例补偿：
    （一）定点一级医院补偿比例为：
    住院费用50元以上部分（不含50元），按80%补偿；
    （二）定点二级医院补偿比例为：
    住院费用200元以上（不含200元）至5000元（含5000元），按55%报销；
    住院费用5000元以上（不含5000元），按60%报销；
    （三）定点三级医院补偿比例为：
    住院费用500元以上（不含500元）至5000元（含5000元），按40%报销；
    住院费用5000元以上（不含5000元），按45%报销；
    （四）州内市外（县乡两级非营利性医疗机构）住院的视同本市同级医疗机构对待。
    （五）州外非定点医院补偿比例为：
    在三级医院住院,住院费用500元以上（不含500元），按35%报销；
    在二级及二级以下医院住院，住院费用200元以上（不含200元），按35%报销。
    （六）中草药药品费用报销比例相应提高5%。
    （七）住院分娩补偿为：在市级医疗机构平产定补200元、剖宫产定补100元；在乡镇级医疗机构平产和剖宫产均定补100元。因产科合并症、并发症住院分娩的费用在享受“降消”项目住院分娩补助后，其余费用纳入住院补偿范围，不再享受定补。
    （八）参合农民患同一疾病连续转院治疗的不重复计算起付线，只计算其中最高级别的起付线；
    （九）对住院费用自费总额超过5000元的，市合管办根据基金使用情况，制定大病补偿办法。
    市新型农村合作医疗管理委员会可根据年度合作医疗基金运行情况，对下年度住院补偿比例作适当修改。
    第二十六条　门诊发生的医疗费用，持《利川市新型农村合作医疗证》直接在本市内定点医疗机构就诊并获得现场补偿。
    第二十七条　在定点医疗机构住院发生的医疗费用，由患者（或家属）在医疗终结后与医疗机构结清自费部分并获得现场补偿后出院。
    参合农民外出务工、暂住、探亲期间因病需到市外非定点医院住院的，患者凭医疗机构的诊断证明书（原件）、出院小结（或出院记录）、住院医疗费用清单、住院发票（原件）、户口簿、《利川市新型农村合作医疗证》到户口所在地乡镇卫生院办理报销手续；因特殊情况当年未报销的必须在次年3月底前办理报销手续。
    第二十八条　参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构出具清单和住院发票，由患者本人或家属在住院发票上签字。未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
    第二十九条　 各级定点医疗机构为患者垫付门诊及住院医疗费用后，将补偿所需资料上报乡镇合管办或市级医疗机构合管科审核汇总；再由定点医疗机构将初审后的汇总资料在每月28日前上报市合管办，市合管办审核后申请市财政局将补偿的医疗费用直接核拨到定点医疗机构的银行账户。
    第三十条　下列费用不纳入新型农村合作医疗住院基金补偿范围：
    （一）生活服务项目和服务设施费用：
    就（转）诊交通费（含救护车费）；院前急救费、电视费、电话费、取暖降温费、婴儿保温箱费、损坏公物赔偿费；自请特护费、陪护费、护工费、煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）和其他特需生活费。
    （二）疾病及诊疗项目：
    1、不属农村合作医疗《基本用药目录》范围的医药费用；
    2、斗殴致伤、自杀、自残、酗酒、整容、美容、交通肇事、新生儿诊疗费、违反计划生育政策所发生的诊疗费用（人工流产、非法妊娠生育等）、节育手术和避孕等及其并发症所产生的诊疗费用、职业病等属除外责任范围发生医疗的费用；
    3、自点药品、进口材料、进口药品和自点医学检查的费用；
    4、工伤、公伤等，因他人过失造成的意外伤害及其他可按《民法》规定赔偿的医疗费用；医疗事故和已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；
    5、有国家专项资金资助的住院医疗费用（如克山病、地氟病、艾滋病等）；严重自然灾害、重大疫情流行和群体性中毒事件等，由政府另行安排资金的公共卫生服务项目；
    6、院外会诊（含远程医疗会诊）、检查加急费、点名手术（会诊、护理）附加费、优质优价费（家庭病床、特殊病房）、各种医疗咨询、医疗鉴定费用；器官移植；血液及血液制品；假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具及安装费，自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各种美容、健美、增高、非功能性整容及矫形手术、减肥、增胖等非疾病治疗费、近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等功能性治疗项目和出境出国后所产生的医药费用；各种不育（孕）、性功能障碍、吸毒、戒毒、性病产生的诊疗费用；婚前医学检查、旅游体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检、各种预防保健性诊疗项目；门诊发生的大型检查和特殊治疗费用，住院期间未经批准的大型检查和特殊治疗费用；在市内非定点医疗机构就诊所发生的费用；与本次疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用；
    （三）处于临床科研阶段的医疗费用或药品费用；
    （四）违反国家法律、法规、规章等所引起的医疗费用。
    第三十一条　因病情需要必须做的CT、彩色B超、病理检查、核磁共振等大型检查治疗费用和必须使用的特殊材料费实行报批制度。
    第三十二条　患有各种恶性肿瘤（癌症）、中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、高血压病极高危组、乙型、丙型肝炎导致重度肝硬化、心功能不全、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行限额补偿，具体补偿办法由市合管办另行制定。

    第六章    服务与监督

    第三十三条　为确保参合农民受益及基金安全，实行保底补偿制度、平均补偿制度、例均费用制度。
    （一）实行保底补偿（含起付线）制度。即每一参合患者住院治疗必须达到的最低补偿比例（不含住院分娩定补）。一级医院为70%；二级医院为45%；三级医院为27%。对未达到保底补偿率的，其差额部分由医疗机构补偿给参合患者，市合管办只按实际达到的补偿比例和定点医疗机构结算。
    （二）实行平均补偿制度。即定点医疗机构必须达到的参合农民在本医疗机构住院治疗的平均补偿比例（不含住院分娩定补）。市合管办每半年核算一次，对医疗机构实际补偿农民的平均补偿率达不到规定的比例时，其差额部分由市合管办从医院结算的合作医疗基金中扣除直接进入新农合基金帐户，年终如整体达到可返还。一级医院为73%；二级医院为48%；三级医院为29%。
    （三）实行例均费用控制制度。对各定点医疗机构规定参合农民最高例均住院费用，一级医院850元；二级医院：湖北民院附属医院4500元，市人民医院2900元，市民族中医院2200元；三级医院6500元。对超过平均费用的医疗机构，超过部分的补偿由医疗机构支付。例均住院费用每半年由市合管办计算一次，超过部分由市合管办从医院结算的合作医疗基金中扣除直接进入新农合基金帐户，年终如整体未超过可返还。
    第三十四条　新型农村合作医疗定点医疗机构应该坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导，对重点人群建立家庭健康档案。
    第三十五条　参合农民因病就诊实行定点医疗，定点医疗机构由市合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核审定，实行动态管理，由市合管办颁发新型农村合作医疗定点机构匾牌，并及时向社会公布。
    第三十六条　参合农民凭本人的《利川市新型农村合作医疗证》、有效户口簿自由选择定点医疗机构就诊，就诊时应出示相关证件；定点医疗机构负责参合住院病人的身份核定。
    第三十七条　市合管办必须与所审定的定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
    第三十八条　定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须严格遵守《基本用药目录》、医疗服务收费项目和诊疗范围，不得将超范围费用纳入合作医疗住院费用结算。
    第三十九条　市合管办要加强医疗费用的检查与审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料及账目清单，不得为他人提供虚假发票和病历资料。
    第四十条　各级定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足参合农民防病治病的需要，积极引导参合农民合理就医。完善、落实各种诊疗规范和管理制度，公示药品价格和收费标准，严格执行物价政策。要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参合农民提供优质的医疗服务，严格执行诊疗技术规范；不得乱用药、滥用大型检查、随意放宽入院标准。
    第四十一条　实行逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行巩固治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续治疗。
    第四十二条　定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录、疾病诊疗范围和基本医疗服务价格公示上墙；对本院发生的住院医疗费用补偿情况每月公示。
    第四十三条　市成立新型农村合作医疗监督委员会，由纪检、监察、审计、物价等相关部门及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的村民代表组成，其中农民代表比例不低于20%，对合作医疗基金使用和管理、卫生服务进行监督检查。

    第七章    考核与奖惩

    第四十四条　市合作医疗管理委员会负责对全市新型农村合作医疗工作进行考核，对在新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
    第四十五条　市合管办、乡镇合管办接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期或不定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予批评、行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
    （一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
    （二）侵占、挪用、贪污农村合作医疗基金的；
    （三）管理不善，造成农村合作医疗基金严重损失的；
    （四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
    第四十六条　定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，追回经济损失；情节严重者，处违规金额五倍以上罚款，直至取消其定点单位资格；对相关人员给予行政处分；对责任人按相关法律法规进行查处。
    （一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；
    （二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗范围、药品目录和价格标准；不严格执行国家物价政策，分解收费、乱收费的；对参合与非参合病人收费标准不统一的；
    （三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
    （四）医疗机构不严格验证、登记而诊治，或为冒名就医患者提供方便的，捏造虚假住院费用的；
    （五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前处方的；
    （六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品以及生活用品串换成目录内药品的；
    （七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
    （八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
    第四十七条　参合农民应当按照有关规定，规范就医行为。凡有下列行为之一的，由经办机构追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停合作医疗待遇等处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理：
    （一）将本人的合作医疗证转借他人的；
    （二）开虚假医药费收据、处方、诊断证明书、出院记录等，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
    （三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医务人员做假的；
    （四）其他违反合作医疗管理规定的。

    第八章    附  则

    第四十八条　市合管办根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由市合管办负责解释。
    第四十九条　本办法自2008年1月1日起施行。

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