利政发[2008]28号
                                                     （2008年8月1日）

    第一章　总　则

    第一条　为建立健全城镇居民基本医疗保险体系，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）及《州人民政府关于印发〈恩施州城镇居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（恩施州政发〔2008〕10号）精神，结合我市实际，特制定本细则。
    第二条　城镇居民基本医疗保险以市为单位进行统筹，统一政策，实行属地管理。
    第三条　本细则适用于利川市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童及其他非从业城镇居民。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属，未参加新型农村合作医疗的，可参加城镇居民基本医疗保险。    
    第四条　城镇居民基本医疗保险基本原则：
    （一）保障水平与经济社会发展水平相适应，兼顾各方面承受能力；
    （二）坚持低水平起步，重点保障大病医疗；
    （三）坚持自愿原则，缴费以家庭缴费为主，政府适当补助，缴费与待遇相挂勾；
    （四）医疗保险基金根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集和管理；
    （五）城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接；
    （六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种就业方式，参加城镇职工基本医疗保险。

    第二章　基金筹集

    第五条　城镇居民基本医疗保险基金由家庭缴纳的医疗保险费、政府补助资金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。
    第六条　参加城镇居民基本医疗保险，以家庭缴费为主，政府适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。
    （一）2008年度筹资标准：在校学生和其他年龄在18岁以下的非在校少年儿童，2008年每人每年120元；其他参保人员，按全州上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例筹集，2008年每人每年260元。
    （二）2008年度参保个人缴费和财政补助标准：未成年人个人缴费20元，财政补助100元；经民政部门确认的低收入家庭60岁以上老人（认定标准为无经营性资产性收入，且未享受养老金待遇；认定程序为本人提出申请，户籍所在地、村<居>委会出据证明，当地新型农村合作医疗管理办公室<以下简称合医办>核实并公示，医保经办机构审定）个人缴费80元，财政补助180元；其他参保人员个人缴费160元，财政补助100元。在上述人员中，城镇低保对象、重度残疾人、困难群体未成年人参保由政府全额补助。
    第七条　财政部门应在第一个季度按统筹地区上年实际参保人数结算补助资金，按统筹地区当年计划参保人数预拨本级财政当年补助资金。
    第八条　城镇居民基本医疗保险基金按国家规定计息，利息并入城镇居民基本医疗保险基金。
    第九条　随着经济社会发展和城镇居民医疗消费水平的提高，市劳动和社会保障局可对城镇居民基本医疗保险筹资标准、待遇水平和补助标准提出调整意见，经市人民政府同意，报州人民政府审批后公布执行。
    第十条　为解决参保居民超过基本医疗年度最高支付限额以上的住院医疗费用，决定建立大额医疗保险，具体办法由市劳动和社会保障局另行制定。

    第三章　申请审批程序

    第十一条　申请参保的人员，需持户口簿、本人身份证和14岁以上居民近期免冠彩色登记照片两张到户籍所在地合医办办理。
    在校学生由学校（托儿机构）向所在地医疗保险经办机构集中办理参保手续；18岁以下非在校的少年儿童由家长持户口簿到户籍所在地劳动保障服务中心办理参保手续；新生儿童应在户籍登记后由家长持相关材料到户籍所在合医办办理参保手续。
    第十二条　合医办对参保资料进行审核后，开据缴费核定单，到指定的机构缴费。参保人员应在参保时一次性缴清一个年度家庭应缴纳的医疗保险费（2008年启动城镇居民基本医疗保险时，缴纳当月至2009年12月期间的保险费）。新生儿首次参保缴费从参保当月到本年度末按月计算。
    第十三条　参保人员参保后应在每年11月底前缴纳下一个年度的医疗保险费，在校学生每年8－9月集中办理。未按规定及时缴费的视为断保，断保后再参保，自重新参保之日设立3个月的等待期，参保缴费年限自续保之日起计算。对跨统筹区转移的，应在1个月内及时接续医保手续。
    第十四条　参保人员出国定居、参军户籍迁出的，保险关系自行终止，年度内所缴费用不予退回。
    第十五条　参保人员就业后应及时向当地医疗保险经办机构申请办理参加城镇职工基本医疗保险。参保人员按规定转为城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保障待遇，年度内所缴费用不予退回。
    第十六条　参保人员个人信息发生变化和社会保障证卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。

    第四章　医疗保险待遇

    第十七条　城镇居民基本医疗保险基金90%用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分严重慢性疾病门诊费用；10%用于保障参保人员普通门诊医疗，其就医范围和支付方式另行确定。
    第十八条　参保人员一个保险年度内待遇享受的起止时间为在校学生9月1日至次年8月31日；其他人员1月1日至12月31日；2008年参保人员从缴费次月起享受医疗保险待遇；断保续保的从续保之日起第4个月开始享受医疗保险待遇，断保期间的医疗保险费由家庭足额补缴，不享受补助政策；新生儿缴纳城镇居民基本医疗保险费后，即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第十九条　参保人员发生符合《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《服务设施范围和支付标准》、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的住院费用，先由个人承担起付标准费用，起付标准以上部分由统筹基金按以下比例支付。
    （一）在当地惠民医院、乡镇（办事处、开发区，下同）卫生院、一级医疗机构及社区医疗卫生服务机构当年第一次住院治疗的，起付标准为100元，当年第二次及其以上为60元，基金支付比例为65%。
    （二）在当地二级医疗机构当年第一次住院的，起付标准为300元，当年第二次及其以上为200元，基金支付比例为50%。
    （三）在州内三级医疗机构当年第一次住院的，起付标准不低于500元，当年第二次及其以上不低于400元，基金支付比例为40%。
    （四）转往州外定点医疗机构住院的，起付标准为800元，基金支付比例为35%。
    （五）重度残疾和低保对象在惠民医院、社区卫生服务机构及一级医院住院的不设起付线；到惠民医疗机构就诊，在规定支付范围内的住院医疗费用按不低于65%的比例报销，同时按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发〔2007〕68号）规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内的医疗费用80%。
    第二十条　城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额为3万元（断保续保后第一年的基本医疗保险年度最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年恢复到当地最高支付限额）。参保城镇困难居民负担个人自付医疗费用确有困难的，可按规定向民政部门申请医疗救助。
    第二十一条　参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排异在一个保险年度内发生的在规定范围内的门诊医药费用，按50%报销，报销额计入年度最高支付限额。
    第二十二条　参保人员患以下慢性疾病，报专家委员会评审通过，经医保经办机构审核后，一个保险年度内门诊医药费用可按60%的比例报销，报销最高支付限额为1200元，年度内支付限额结余部分不结转使用。
    （一）心脏病（心功能2级）；
    （二）慢性肾病（肾功能失代偿期）；
    （三）血友病；
    （四）肝硬化腹水；
    （五）系统性红斑狼疮；
    （六）脑血管意外（恢复期一年内）；
    （七）糖尿病（严重并发症）。
    第二十三条　参保人员因下列情形发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付：
    （一）因酗酒、打架斗殴、自杀自残（重度残疾人和精神病人除外）、吸毒、交通事故、医疗事故、健康检查、医疗美容、他方责任意外伤害（不含在校学生）、生育关系等发生的医疗费用；
    （二）在非定点（挂点）医疗机构就医（不含急诊住院）发生的医疗费用；
    （三）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；
    （四）按国家、省、州、市基本医疗保险规定应由个人负担的医疗费用；
    （五）有财政专项资金补助的疾病所发生的医疗费用。
    第二十四条　因重大疫情、灾情等突发公共卫生事件所发生的医疗费用，由统筹区政府安排资金解决。

    第五章　管理与监督

    第二十五条　参保人员就医就诊实行定点医疗制度（低保对象和重度残疾人就医就诊应首选惠民医院）。定点医疗机构和社区卫生服务机构由市劳动和社会保障局根据有关规定审定。
    第二十六条　参保人员就医就诊应持社会保障证卡。治疗终结时，患者结清个人应负担的医疗费用后方可办理出院手续，剩余部分由定点医疗机构定期与医保经办机构结算。因病情需要转州外定点医院治疗的，经本人申请，医院提出转院意见报医保经办机构批准，其转院后住院费用先由个人垫付，然后到医保经办机构按规定报销。
    第二十七条　参保人员临时外出期间，因急诊和危重疾病需紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应在7个工作日内报告当地医疗经办机构，待病情稳定后应立即转回参保当地定点医疗机构治疗。在异地医疗机构所发生的住院医疗费用增加10%的自付比例。
    第二十八条　参保人员长期异地居住的，应事先报告当地医保经办机构备案，其住院医疗费按医院对应级别增加10%—15%的自付比例。
    第二十九条　参保居民在异地就业后，应退出本地城镇居民基本医疗保险。
    第三十条　定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，建立基本医疗保险不予支付项目和药品知情制度。未征得患者和家属同意而发生的3个目录外的医药费用由定点医疗机构承担。
    第三十一条　医保经办机构应严格执行医疗保险的有关规定，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况，接受社会监督。
    第三十二条　医保经办机构应与各定点医疗机构签订包括服务范围、项目、质量、结算方式等内容的《医疗服务协议书》，明确双方的权力和义务，并对定点医疗机构实行信用等级管理，定期进行考核。
    第三十三条　医保经办机构和定点医疗机构及其医护人员、参保人员有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，要依法严肃处理。

    第六章　附　则

    第三十四条　建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，加强对城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。充分利用现有管理服务体系，根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员，并将人员工资和工作经费纳入同级财政预算；采取多种形式、渠道、办法，落实工作机构和工作人员，积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的人员、经费保障机制。切实加强对基层工作人员的政策业务培训，不断提高工作效率和服务水平。
    第三十五条　相关职能部门要切实履行职责，加强协调配合，做好试点工作。
乡镇人民政府要切实加强辖区内城镇居民基本医疗保险工作的领导，组织力量做好宣传、发动、摸底及协调工作，使辖区内城镇居民应保尽保。
    劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理，将城镇居民基本医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施，积极推广使用社会保障卡，统一建立城镇居民医疗保险数据库，实现社区、乡镇、医疗机构100%微机联网，搞好城镇居民医疗保险计算机系统信息建设，为城镇居民医疗保险经办服务管理提供信息技术支持。
    医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险具体工作。
    发改、卫生、药监、物价等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械的质量、价格监督管理。
    财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费足额列入预算，并加强基金的管理和监督。
    卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理、优化服务，提高医疗质量；保证医保基金合理支出，认真做好城镇低保对象参加医疗保险减免项目的落实；指导合医办认真做好参保对象的登记、核定、发证工作。
    公安、统计部门要协助做好城镇居民户籍认定工作，做好应参保人员的基础数据统计工作。
    民政部门要做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作。
    残联要认真做好重度残疾人的身份确认工作。
    教育部门要做好学生参保的组织宣传，协助做好参保登记、缴费工作。
    税务部门要简化程序，方便参保居民就近到社区、银行、邮局缴费。
    第三十六条　原城镇低保对象医疗保险纳入城镇居民基本医疗保险，实行统一政策、统一管理。
    第三十七条　本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
    第三十八条　本实施细则自发文之日起实施。

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